纳税企业名称

（盖章）

纳税人识别号

企业地址

产品名称

品牌

    指标

年份

企业实缴地税总额

（万元）

申报产品实缴地税总额

（万元）

2005年

2006年

2007年

企业近三年未因违反税收相关法规受到处罚，且以上实缴

地税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。

企业负责人签字：

                       年  月  日

企业经办人：              联系电话：

县（市、区）级地税部门意见

证明单位（盖章）

年  月  日

经办人：               联系电话：         

地级以上市地税部门意见

证明单位（盖章）

年  月  日

经办人：                联系电话：